Definition Myositis

Obwohl relativ selten, stellen Myopathien die größte Gruppe an potentiell behandelbaren Erkrankungen der Muskulatur dar. Die Therapie der Patienten umfasst dabei oft eine interdisziplinäre Herangehensweise.
Ursprünglich wurde die Myopathien in wenige Gruppen eingeteilt, jedoch wurden in den vergangenen Jahren eine Vielzahl neuer Gruppen definiert. Dabei werden nun neue Erkenntnisse zur Pathogenese, zu den Autoantikörpern, der Beteiligung verschiedener Organe ect. mit in die Diagnose einbezogen. Heute werden daher sechs Entitäten voneinander unterschieden:

Dermatomyositis (DM), Polymyositis (PM), Nekrostisierende Myopathie (NM), Anti-Synthetase-Syndrom-assoziierte Myositis (ASS-assoziierte Myositis), unspezifische Myositis (UM), sowie die Einschlusskörpermyositis (IBM) (Stenzel 2015, Hoogendijk 2004)

Neben dem Auftreten im Erwachsenenalter können diese Erkrankungen, mit Ausnahme der IBM, auch im Kindesalter gefunden werden. Die korrekte Klassifizierung der Patienten zu den Subentitäten hat starke Bedeutung für die Prognose und Behandlung der Patienten und ist daher ein zentraler Punkt der aktuellen Forschung. Entscheidend für die diagnostische Zuordnung zu verschiedenen Entitäten ist dabei die Kombination aus klinischem Befund, dem Nachweis von Myositis-spezifischen Autoantikörpern und der myopathologischen Untersuchung einer geeigneten Muskelbiopsie.

Dermatomyositis (DM)

Die Dermatomyositis ist keine singuläre Erkrankung, sondern umfasst ein ganzes Spektrum an Ausprägungsformen, die einige Gemeinsamkeiten aufweisen. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um eine Kombination aus muskulärer Symptomatik und einer charakteristischen Hautveränderung (z.B. Gottronsche Papeln oder dem helitrophen Erythem), wobei diese Veränderungen jedoch auch teilweise oder vollständig fehlen oder in einigen Fällen verstärkt ausgeprägt sein können (z.B. bei MDA5-Autoantikörper assoziierten Formen). Auch findet sich in einigen Formen eine Assoziation mit Malignomen (z.B. bei TIF1g oder NXP2-positiven DM Fällen; Fiorentino 2013).

Aktuell gibt es mehrere DM-assoziierte Autoantikörper (Mi-2, TIF1g, NXP2, MDA5 und SAE). Die Verteilung und das Auftreten dieser Antikörper variiert zwischen Kindern und Erwachsenen und auch die Assoziation mit anderen klinischen Manifestationen unterscheidet sich. Daher ist auch die Untersuchung der pathogenetischen Rolle dieser Autoantikörpern und ihr Rolle für die Ausprägung bestimmter Symptome aktuelles Thema der Forschung (Tansley 2013).

Polymyositis (PM)

Polymyositis als eigenständige Entität ist aus verschiedenen Gründen eher selten (van der Meulen 2003). Die meisten Polymyositiden sind dabei Fehldiagnosen und stellen sich im Verlaufe der Erkrankung als sIBM heraus oder lassen sich besser definierten Entitäten, wie nekrotisierenden Myositiden oder Overlap-Myositiden zuordnen. In vielen Fällen ist die PM eine typische Ausschlussdiagnose, sie kann gestellt werden, wenn eine subakut aufgetretene proximale Myopathie bei Erwachsenen ohne Hautsymptome, Familienanamnese, toxische Exposition und insbesondere ohne die typischen klinischen Zeichen der sIBM vorliegt (Brady 2013, Benveniste 2011). Zusätzlich sollten die aktuellen morphologischen Kriterien erfüllt sein.

Autoimmun vermittelte nekrostisierende Myositis (NM)

Die autoimmunvermittelte nekrotisierende Myositis (NM) können im Zusammenhang stehen mit Anti-SRP-Autoantikörpern- und Anti-3-Hydroxy-3-Methylglutaryl- Coenzyme A Reductase (HMGCR) Autoantikörpern. Eine nekrotisierende Myositis kann jedoch auch bei anderen Erkrankungen vorkommen (z. B. bei Malignomen oder bei Overlap Syndromen; Stenzel 2014). Daher sind die ANMs eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, deren klinische Symptomatik vom Kontext der Grunderkrankung abhängt. Beide Erkrankungen können auch im Kindesalter vorkommen, es existiert jedoch kein eindeutiger zweigipfliger Altersverteilungstyp, wie er für die Dermatomyositis postuliert wird.

Anti-Synthetase-Syndrom-assoziierte Myositis (ASS-assoziierte Myositis)

Das Antisynthetase-Syndrom besteht aus der charakteristischen klinischen Kombination von interstitieller Lungenerkrankung (ILD) mit subakut aufgetretener Muskelschwäche, Schmerzen, seronegativen Arthralgien, Raynaud Syndrom, „mechanic’s hands“ und Fieber. Im Serum findet man regelmäßig Aminoacyl-Transferase RNA-Synthetase Autoantikörper (ASAs). Der bekannteste und häufigste Vertreter dieser Gruppe ist der anti-Jo-1 Autoantikörper gefolgt von PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Zo, YRS (Stenzel 2015).

Die Aminoacyl-transferase-RNA-Synthetasen sind Enzyme, die im Zytoplasma lokalisiert sind und dort die Bindung von Aminosäuren an ihre passende tRNA katalysieren und somit eine essentiell wichtige Rolle bei der Entstehung von Peptiden spielen. Interessanterweise sind die klinischen Ausprägungen des Syndroms recht homogen in der Zusammensetzung (Hervier 2013, Hervier 2013). Kürzlich konnte gezeigt werden, dass dieses Syndrom spezifische morphologische Charakteristika aufweist, welche die Erkrankung von anderen aus der Gruppe der Idiopathischen Inflammatorischen Myopathien (IIMs) abgrenzt (Stenzel 2015).

Einschlusskörpermyositis (IBM)

Die Einschlusskörpermyositis (IBM) ist eine chronisch progressive Myopathie, deren Ursache aktuell unbekannt ist (Benveniste 2015). Meist tritt die Erkrankung bei Patienten über 50 auf (Badrising 2000). Die typische klinische Symptomatik umfasst eine frühe Muskelschwäche auf, während andere Organe wie die Lunge, das Herz oder die Haut nicht betroffen sind (Benveniste 2011, Benveniste 2015). Der Verlauf der Erkrankung ist über einige Dekaden langsam progredient. Aktuell sind immunsuppressive Medikamente oder immunmodulatorischen Agentien in verschiedenen Studien bei der sIBM nicht erfolgreich gewesen, sodass eine entsprechende Therapie aktuell nicht empfohlen wird (Benveniste 2011, Benveniste 2015).

Andere Myositiden

Neben den hier erwähnten Myositiden existiert eine Vielzahl von weiteren Formen, die nur kurz erwähnt werden sollen. Hierzu gehören die neuromuskuläre Sarkoidose, die eosinophile Fasziitis (Shulman Syndrom), die Makrophagen-Myofasziitis (MMF) und weitere.

Die Sarkoidose ist eine meist systemisch auftretende Erkrankung, die die Skelettmuskulatur unter anderem mitbetrifft. Es kann jedoch theoretisch das gesamte zentrale und periphere Nervensystem betroffen sein. Charakteristische laborchemische Parameter helfen bei der genaueren Zuordnung und das Hauptmerkmal dieser Erkrankung sind typische Riesenzellen-beinhaltende Granulome (Preusse 2015)

Die eosinophile Fasziitis ist eine sehr seltene aber mit einer guten Prognose vergesellschaftete Entzündung der Faszien und der darunterliegenden Skelettmuskulatur (Shulman 1975). Die Patienten können neben der relativ milden Schwäche eine Zunahme des Gewichtes beklagen. Zusätzlich können rheumatologische ‚Allgemeinsymptome‘ wie Morgensteifigkeit, Arthralgien und Hautrötungen auftreten. Charakteristisch sind vergleichsweise nur gering erhöhte CK Werte sowie eine Eosinophilie im Blut und eine Hypergammaglobulinämie.

Das Phänomen der Makrophagen-Myofasziitis (MMF) ist im Kontext der Vakzinierung mit Aluminiumhydroxyd-haltigen Boosteradjuvantien beschrieben. Das klinische Spektrum, welches hierbei beschrieben wird, reicht von milden Arthralgien und Schmerzen, bis zu zentralnervösen Symptomen und Zeichen der Demyelinisierung im Gehirn. Es bleibt aktuell noch zu etablieren, wie das ohne jeden Zweifel bestehende und gut charakterisierte lokale Phänomen (Preusse 2015) zu einer systemischen Erkrankung führt und unter welchen immunologischen Voraussetzungen dies geschehen kann.